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作家：郑凯娟 任好意思想 乔春燕 王丹丹 曲明 张雨晴 沙桐 王晓玲 文籍 孙宏晨

通讯作家：文籍

作家单元：吉林大学口腔病院病理科（郑凯娟、乔春燕、王丹丹、曲明、张雨晴、沙桐、王晓玲、文籍、孙宏晨）；中国医科大学口腔医学院·从属口腔病院病理科　辽宁省口腔疾病要点实验室（任好意思想）

援用本文：郑凯娟， 任好意思想， 乔春燕， 等.  2022年WHO唾液腺肿瘤分类（第5版）解读[J]. 中华口腔医学杂志， 2022， 57(11): 1102-1112. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20220810-00443.选录唾液腺肿瘤的分类是头颈部外科病理学中最具挑战性的领域之一。2022年第5版WHO《头颈部肿瘤病理学和遗传学分类》中基于唾液腺肿瘤的分子病理特征对其组织学分类进行了更新和补充，本文针对该部分的主要变化进行回来和归纳，其主要变化包括新纳入的唾液腺良恶性肿瘤、定名或会诊圭臬更新的唾液腺肿瘤以及从唾液腺肿瘤这一章节中删除的病变等。本文在意先容新版分类中唾液腺肿瘤分类的更新和变化，以期为头颈外科和病理科大夫提供参考。

唾液腺肿瘤的分类是头颈外科病理学中具有挑战性的领域之一。频年来跟着分子生物学操办的不休深切，分子会诊鼓吹了疾病会诊领域的发展。经分子会诊发现的一些唾液腺肿瘤过火变异型，与现在已知的疾病种类在组织学、分子蜕变、生物学举止和预后等方面存在相反。因此，2022年发布的第5版WHO《头颈部肿瘤病理学和遗传学分类》的唾液腺肿瘤（下文简称为WHO唾液腺肿瘤）分类章节在第4版（2017年）的基础上作念了进一步修改。最大的变化是加多了几个新的肿瘤，其中唾液腺良性肿瘤新纳入了硬化性多囊性腺瘤（sclerosing polycystic adenoma，SPA）、角化囊性瘤、闰管腺瘤（intercalated duct adenoma）和纹管腺瘤（striated duct adenoma），唾液腺恶性肿瘤则纳入了微分泌腺癌（microsecretory adenocarcinoma，MSA）和硬化性微囊性腺癌（sclerosing microcystic adenocarcinoma，SMA）。第5版WHO唾液腺肿瘤分类章节中删去了血管瘤、脂肪瘤、结节性筋膜炎（nodular fasciitis）和淋巴造血系统肿瘤（hematolymphoid tumors），并将其列入其他章节商榷。此外，还更新了一些唾液腺肿瘤的定名或会诊圭臬。本文在意就新分类中发生变化的内容进行分析和讲述，以期为头颈外科和病理科大夫提供参考。

一、新增肿瘤

（一）唾液腺良性肿瘤

1. SPA：SPA是一种冷漠的唾液腺硬化性肿瘤。1996年，Smith等［1］初次将其定名为硬化性多囊性腺病（sclerosing polycystic adenosis），并觉得该病变是炎症反映性的，第4版WHO唾液腺肿瘤分类中将其归入唾液腺非肿瘤性上皮病变［2］。但是，硬化性多囊性腺病可存在导管上皮细胞非常增生（从轻度不典型增生到原位癌）和磷脂酰肌醇3激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）通路［最常见的是磷酸酶和张力卵白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）］的蜕变，以及部分病变具有局部复发性和恶变［3］，均复古其适合肿瘤性的试验，因此在第5版WHO唾液腺肿瘤分类中将其明详情名为SPA［4］。在1例由SPA、顶浆分泌型导管内癌（apocrine-type intraductal carcinoma，A-IDC）和高等别唾液腺导管癌（salivary duct carcinoma，SDC）组成的腮腺肿瘤病例中，肿瘤的3种要素均含有相通的PI3K/Akt通路突变，领导SPA可能是A-IDC和侵袭性SDC的先行者病变［5］。

SPA较冷漠，现在国际上仅报谈45例［6］。SPA发病年岁11~79岁，平均年岁约47.8岁［5］，女性略多见，无数病例发生于大唾液腺，尤其是腮腺，其次是下颌下腺，小唾液腺亦可发生［7］。SPA频繁无包膜，但可有或多或少竣工的假包膜（pseudocapsule）。SPA病变界限了了，与周围或附进未受累的腮腺实质分开。SPA典型的组织学特征是硬化性间质周围有大小不一的腺泡及不同过程囊性变的导管（图1）。腺泡由细胞质富含嗜酸性颗粒的细胞和比例不等的肌上皮细胞组成（图1A，B）［7］。平常及囊性变的导管上皮细胞具有不同的形态，包括扁平状、颗粒状、泡沫状（foamy）、空泡状（vacuolated）、黏液样（mucous）和顶浆分泌状（apocrine appearance）（图1C）。SPA中的细胞要素镶嵌到密致的硬化性间质中（图1D），间质有时会酿成玻璃样变的少细胞结节或斑块样结构，包含或不包含上皮残余以及空泡状的泡沫细胞样巨噬细胞。此外，间质也可能发达出清楚的局灶性黏液样变性，常伴有不同过程的局灶性慢性炎细胞浸润。

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图1 硬化性多囊性腺瘤的组织病理学特征（HE染色）  A：不同过程彭胀或囊性变的导管（箭头示）；B：残留的腺泡细胞质含嗜酸性颗粒（箭头示）；C：彭胀或囊性变的导管上皮细胞见顶浆分泌（箭头示）；D：上皮团周围硬化性间质

免疫组织化学染色自满PTEN在SPA导管和腺泡细胞核中抒发缺失，但在肌上皮细胞和间质细胞中呈阳性［4］。SPA的鉴别会诊包括唾液腺反映性和肿瘤性病变，如慢性硬化性唾液腺炎、多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）、SDC、黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）和腺泡细胞癌。莫得异型性和不典型增生的SPA常被误诊为PA。率先，SPA中较有数有PA特征的软骨样基质；其次，在PA中较少不雅察到腺泡增生和导管上皮增生伴顶浆分泌和皮脂腺化生。慢性硬化性唾液腺炎常多见于中老年东谈主，好发于下颌下腺，病变多呈弥漫性蜕变，且通常与涎石联系；此外，慢性硬化性唾液腺炎属于IgG4联系性疾病的限制，因此血清IgG4清楚增高也可行为援助会诊依据之一［8］。伴有导管上皮非典型增生的SPA易被误诊为SDC，但SDC以细胞多形性、核分裂象和侵袭性滋长为特征。伴有鳞状上皮化生的SPA可能与MEC相混浊。SPA中腺泡细胞的显耀增生与腺泡细胞癌相似。

Hernandez-Prera等［9］对于SPA眷属遗传易理性的操办标明，SPA可能与多发性错构瘤概括征［又称考登概括征（Cowden syndrome）］联系。Manojlović等［10］报谈了2例发生于同父同母两姐妹（33和7岁）的SPA病例，领导SPA可能存在眷属遗传易理性。此外，跟着肿瘤基因测序临床诳骗的加多，检测与眷属性恶性肿瘤易感概括征联系的突变已成为常见的临床问题［11］。为此，好意思国国立概括癌症汇集（National Comprehensive Cancer Network）遗传/眷属高风险评估指南（Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment）建议，如果检测到肿瘤中存在PTEN突变，则可依据个东谈主和眷属病史沟通是否进行PTEN突变的胚系检测［12］。

2. 角化囊性瘤：角化囊性瘤是一种良性唾液腺肿瘤，1999年，Seifert等［13］初次报谈为“迷芽瘤”（choristoma）。2001年，Nagao等［14］将其定名为“角化囊性瘤（keratocystoma）”。角化囊性瘤较冷漠，英文文件中报谈少于10例［13， 14， 15， 16］，发病年岁从8~49岁不等，国内尚冷漠文件报谈。角化囊性瘤具有特征性组织学发达，以多囊为特征，内衬复层鳞状上皮，含有角化层和局灶性上皮岛，频繁无颗粒细胞层［14］。会诊圭臬包括多囊结构、无颗粒层的复层鳞状上皮衬里以及界限认知的实性鳞状上皮岛。通盘病例均发生于腮腺，发达为间质导管上皮鳞状化生，并逐渐更始为实性巢。肿瘤内无坏死、无侵袭性滋长和细胞异型性等恶性指征，且不发生挪动。角化囊性瘤需与含有鳞状细胞和囊性结构的几种肿瘤以及瘤样病变进行鉴别会诊，包括原发和挪动性鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、MEC、化素性腺淋巴瘤（Warthin′s tumor）、表皮样囊肿、淋巴上皮囊肿和坏死性唾液腺化生［17］。其中最伏击的鉴别会诊是高分化SCC，SCC常累及面神经，并有实性巢和囊性变；而角化囊性瘤的Ki-67指数低，细胞学形态呈良性，且患者的临床病程短，均证实其属于唾液腺良性肿瘤。黏液细胞的穷乏和等闲的角化有助于鉴识角化囊性瘤和MEC。牙源性鳞状细胞瘤（squamous odontogenic tumor）或牙源性角化囊肿中也可有多个分化精湛的鳞状细胞巢和囊性变，但在角化囊性瘤中，导管逐渐退换为实性鳞状上皮巢，能明确摒除角化囊性瘤与牙源性肿瘤的关系。此外，角化囊性瘤的囊内衬上皮穷乏颗粒层，是与良性病变如表皮样囊肿或毛发腺瘤（trichoadenoma）鉴别的主要特征。角化囊性瘤的确切发病机制尚不了了，但p63和p53的过度抒发领导其肿瘤细胞增殖［18］。

3. 闰管腺瘤：闰管腺瘤是一种冷漠的良性双层导管增素性病变，主要发生于腮腺，女性略多见，呈单灶性（85%）或多灶性［19， 20］。闰管腺瘤与闰管增生（intercalated duct hyperplasia）同属于闰管病变的一部分［20， 21］，具有平常闰管的细胞学和免疫学特征［20］。尽管大无数闰管病变小于1 cm，时常在其他病变的切除中巧合发现，但闰管腺瘤的大小不错班师引起临床详细。闰管增生和闰管腺瘤均发达为小导管的增生，伴有嗜酸性或双嗜性的细胞质和小而淡染的细胞核（图2A，B）。自然用肌上皮细胞象征物的免疫组织化学染色不错自满肌上皮细胞的存在，但在老例HE染色中并不清楚。大无数病例的导管细胞呈CK7和S-100弥漫性染色（图2C），溶菌酶和雌激素受体局灶性染色［20］。SOX10是腺泡细胞和闰管细胞的特异性象征物［22］，因此在闰管腺瘤中SOX10弥漫阳性（图2D），领导了闰管腺瘤的组织发源，与Kusafuka等［23］报谈一致。在闰管病变与低度恶性唾液腺肿瘤（如基底细胞腺癌或上皮-肌上皮癌）的杂交瘤病例中，闰管病变与这些唾液腺肿瘤具有几个相通的形态和免疫组织化学特征，领导闰管病变可能是这些肿瘤的先行者病变［20，24］。闰管腺瘤和闰管增生的区别在于，闰管增生发达为无包膜的不程序病灶，偶见腺泡细胞；闰管腺瘤则发达为冲突的、部分或透彻包膜的结节状肿瘤，该肿瘤区别于唾液腺实质原有的小叶结构，且不混杂自然的腺泡细胞［21，25］。除了闰管增生和闰管腺瘤，还存在闰管增生和闰管腺瘤的羼杂性病变，既有包膜要素，也有不程序病灶，偶尔含有腺泡细胞（包膜内的闰管腺瘤要素中透彻穷乏腺泡细胞）［21］。对羼杂性病变的会诊是一种挑战，闰管增生要素的不程序边际可能被演叨地评释为由较大的闰管腺瘤引起的侵袭性病灶；而腺泡细胞可能被误觉得是基底细胞腺瘤的实质浸润，即初级别基底细胞腺癌。因此，对正确意志羼杂性病变过火细胞学上的良性特征，可匡助病理大夫幸免会诊演叨。

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图2 闰管腺瘤的HE染色及免疫组织化学染色特征　A：HE染色，小导管增生，发达为单层腺上皮细胞的增生；B~D为免疫组化染色，B：p63，部分肿瘤细胞阳性，领导存在基底细胞；C：S-100，部分肿瘤细胞胞核阳性；D：SOX10，肿瘤细胞胞核阳性，领导肿瘤细胞的闰管组织发源

闰管腺瘤需与多种良恶性肿瘤进行鉴别会诊，其中良性肿瘤包括基底细胞腺瘤和富于细胞的PA，恶性肿瘤包括基底细胞腺癌和腺样囊性癌（管状型）。异染性纤维间质的穷乏和梭形或浆细胞样肌上皮细胞的缺失可摒除富于细胞的PA的会诊；腺样囊性癌可见大的异染的基质小球和角状的深染细胞核，而闰管腺瘤中则不存在。因此闰管腺瘤主要与基底细胞腺瘤进行鉴别会诊，基底细胞腺瘤体积通常较大（最大径>10 mm），9999色激情发达为清楚的双层结构及梭形细胞间质，间质中梭形细胞S-100强阳性，而肿瘤细胞中S-100阳性较弱且呈斑片状［20］。

4. 纹管腺瘤：纹管腺瘤是一种冷漠的良性唾液腺肿瘤，发病年岁为5~80岁，包膜竣工，病灶局限，可发生于大小唾液腺中［26］。纹管腺瘤由单层细胞陈设的导管组成，细胞学外不雅访佛平常的纹管。1996年，Dardick［27］初次报谈4例发达为单层导管肿瘤的病例，并将其称为导管腺瘤（ductal adenoma），以此鉴识于双层导管腺瘤，但这4例仅在形态学上发达为单层导管腺瘤，未进行免疫组化评估。Zarbo等［28］随后使用了更等闲的肌上皮象征物，操办了另外4例称之为“管状腺瘤”（tubular adenomas）的病例，发现双层导管腺瘤和看似单层导管腺瘤的导管周围均有一层连结的肌上皮细胞层，因此质疑Dardick建议的单层导管腺瘤见地［27］。Weinreb等［29］对6例先前称为导管腺瘤（包括Dardick的2例在内）的病例进行操办，发现单层导管腺瘤的形态和免疫组织化学特征似乎领导纹管分化，因此将其称之为纹管腺瘤。Skálová等［5］对已确诊为SPA的36例患者进行分析，服从发现，SPA女性较多见，发病年岁为11~79岁，平均47.8岁，通盘肿瘤均发源于腮腺。与闰管腺瘤不同，纹管腺瘤不含肌上皮细胞或基底细胞，肿瘤呈实性，由陈设紧密的导管组成，间质很少或莫得间质。一些导管呈囊性彭胀，导管直径最大可达0.1 cm。导管细胞淡染，细胞质呈嗜酸性，基底面细胞膜内折酿成访佛于平常纹管中的纵行条纹。免疫组化染色自满S-100、CK7和CK5/6呈阳性，平滑肌肌动卵白呈阴性，p63较特殊，可发达为孤独的p63单个或簇状细胞阳性，但也可见p63阴性。肿瘤偶尔可自满核沟和核内假原宥体，访佛于乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma）的核特征［30］。沟通到纹管腺瘤的嗜酸性细胞质和导管结构，其鉴别会诊包括嗜酸细胞腺瘤（oncocytoma）、闰管腺瘤、基底细胞腺瘤和小管状腺瘤（canalicular adenoma）。纹管腺瘤与基底细胞腺瘤的区别在于纹管腺瘤穷乏双层导管结构、嗜碱性细胞质和基底膜样结构。小管状腺瘤在小唾液腺中更常见，细胞呈特征性的串珠状陈设，组成网状细胞条索，何况有更丰富的基质［31］。与纹管腺瘤比拟，嗜酸细胞腺瘤的细胞嗜酸性胞质更凸起，但导管较少，实性上皮岛较多。闰管腺瘤有嗜碱性细胞质和肌上皮细胞层，两者在纹管腺瘤中均不存在。其他部位的肌上皮象征物丢失可能意味着恶性肿瘤，但对纹管腺瘤而言不设置，它仍然属于唾液腺良性肿瘤。但是，最大的挑战在于如何将纹管腺瘤与初级别恶性肿瘤，如多形性腺癌（polymorphous adenocarcinomas，PAC）和嗜酸细胞型上皮-肌上皮癌（oncocytic epithelial-myoepithelial carcinomas），在微小组织活检或无法详情肿瘤周边的病变中鉴识开来。PAC发达出具有丰富基质的浸润滋长模式，p63呈阳性；而嗜酸细胞型上皮-肌上皮癌为双层，且肌上皮细胞象征物阳性，这是纹管腺瘤中未见的特征［26］。手术切除是纹管腺瘤首选的治愈智力，预后精湛。局部复发或挪动尚未见报谈［29， 30］。纹管腺瘤较有数，现在报谈不到10例［29， 30］。穷乏对纹管腺瘤的正确意志可能是其报谈发病率较低的原因之一。因此，将纹管腺瘤列入第5版WHO头颈部肿瘤分类可能促使更多病理学大夫提升对该疾病的意志。

（二）唾液腺恶性肿瘤

1. MSA：MSA是初级别唾液腺腺癌，是一种以MEF2C-SS18基因交融为特征的新式唾液腺肿瘤［32］，2019年由Bishop等［33］初次发现。2021年，Bishop等［32］报谈了24例MSA，绝大无数发生于小唾液腺（22/24），最常见的部位是腭部（14例），其次是颊黏膜（6例）和磨牙后区（2例），除小唾液腺外，也可发生于腮腺（1例）和下颌角（1例）；发病年岁范围为17~83岁。肿瘤最大径范围为0.8~2.2 cm。贺晓娟等［34］报谈发生于腭部的1例MSA。MSA形态较一致，即在富于细胞的纤维黏液样基质中，均匀漫衍小管或微囊，腔内有丰富的蓝染嗜碱性分泌物，内衬扁平的闰管样上皮细胞，细胞核呈卵形，均质深染，穷乏清楚的核仁。MSA穷乏肌上皮细胞和基底细胞，属于单相分化的唾液腺肿瘤。尽管MSA在透明黏液间质内有认知的界限，但穷乏包膜，并倾向于局灶性浸润性滋长，如浸润骨骼肌、脂肪或平常唾液腺组织，因此将其归于恶性肿瘤。尽管如斯，Bishop等［32］报谈的24例MSA均未自满复发、局部或远方挪动。MSA对S-100、SOX10和p63呈阳性反映，对p40、钙留神卵白（calponin）和乳腺球卵白（mammaglobin）呈阴性反映；平滑肌肌动卵白频繁呈阴性，但少数病例在管腔侧上皮中自满出局灶性阳性［32］。Bishop等［32］报谈的24例病例的二代测序服从自满MSA具有典型的MEF2C-SS18交融基因以及相通的基因断裂位点。MSA的SS18基因重排在唾液腺肿瘤中是特异性的，可通过荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）本事得到证实［33］。蓄意用于援助会诊滑膜赘瘤（synovial sarcoma）的SS18 FISH探针在检测MSA中SS18重排方面亦然有用的［35］。MSA的鉴别会诊包括腺样囊性癌、分泌癌、PAC、分泌型肌上皮癌（secretory variant of myoepithelial carcinoma）、非特异性腺癌（adenocarcinoma not otherwise specified）。腺样囊性癌是一种双相分化肿瘤，可通过肌上皮细胞象征物、上皮膜抗原和癌胚抗原的免疫组织化学染色证实。分泌癌穷乏黏液间质，乳腺球卵白呈强阳性。PAC通常穷乏微分泌模式（microsecretory pattern）和黏液样间质，细胞也发达出更丰富的细胞质。肌上皮癌的肌上皮象征物如调宁卵白、平滑肌肌动卵白和p40呈阳性，而在MSA中则均呈阴性。此外，这些肿瘤均穷乏MEF2C-SS18基因交融。

2. SMA：SMA是一种冷漠的唾液腺恶性肿瘤，其形态特征访佛于皮肤微囊性从属器癌（cutaneous microcystic adnexal carcinoma）。2016年，SMA由Mills等［36］建议，在此之前SMA被称为口腔微囊性从属器癌（oral microcystic adnexal carcinoma）、硬化性汗管样癌（sclerosing sweat duct-like carcinoma）或汗管瘤样腺癌（syringomatous adenocarcinoma）［37， 38， 39， 40， 41， 42， 43， 44， 45， 46］。SMA可发生在舌、口底、鼻咽等部位的小唾液腺及腮腺［41， 42， 43， 44］，由于这些部位穷乏从属器结构，因此在定名中删除了“从属器”［46］，Mills等［36］建议将SMA说明为一种新的唾液腺癌类型。与发生于皮肤者不同，唾液腺SMA预后精湛，莫得局部复发或远方挪动的记载［36，40］。组织学上，SMA由小的浸润性细胞条索和细胞巢组成，嵌在厚厚的纤维间质或促结缔组织增生的间质中，这些间质通常占肿瘤体积的主导地位（图3A）。SMA为双相分化的肿瘤，导管细胞呈立方形，细胞质淡染，呈嗜酸性或透明，周围肌上皮细胞扁平，细胞核淡染，圆形或卵形，偶见核仁。导管内含有局灶性嗜酸性分泌物。神经浸润较常见（图3B），而有丝分裂较有数。免疫组织化学染色自满腔面/导管上皮细胞CK7阳性（图3C），而阔别腔面的肌上皮细胞平滑肌肌动卵白（图3D）、S-100、p63和p40阳性。SMA与MSA有一些共同特质，两种肿瘤简直均发生于口腔的小唾液腺，生物学举止发达为惰性，均有清楚的微囊结构和腔内分泌物。但是与MSA比拟，SMA的浸润性更强，细胞更少，间质清楚，散在的细胞巢、条索和含有嗜酸性分泌物的小管较少；此外，SMA频繁滋扰周围神经，何况同期含有导管上皮和肌上皮两种要素，属于双相分化肿瘤。事实上，大无数SMA病例更像是高度浸润性鳞状细胞癌或腺鳞癌。现在尚鲜见SMA有特征性的基因蜕变［35］。SMA的鉴别会诊包括SCC、透明细胞癌、腺样囊性癌和肌上皮癌。穷乏角化、细胞学上的低度恶性和双相分化可鉴识SMA与SCC。透明细胞癌具有密致的结缔组织间质和小梁结构，但穷乏管腔、管腔内分泌物和肌上皮细胞。肌上皮癌是一种不含导管要素的单相分化肿瘤。腺样囊性癌具有双相分化和神经浸润的倾向，但在典型病例中，肌上皮要素占主导地位，也常穷乏密致的结缔组织的千里积。MYB基因重排的分子检测可能会对疑难病例的会诊有所匡助。

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图3 硬化性微囊性腺癌的HE染色及免疫组织化学染色  A：HE染色示小的浸润性细胞条索，间质增生清楚，箭头指引微囊结构，管腔内可见粉染的分泌物；B：HE染色，肿瘤细胞浸润神经，箭头指引神经；C：CK7免疫组化染色阳性，领导肿瘤细胞为腺上皮；D：平滑肌肌动卵白免疫组化染色自满腔面/导管上皮细胞阴性，阔别腔面的肌上皮细胞阳性

二、定名或会诊圭臬更新的唾液腺肿瘤

1. 导管内癌（intraductal carcinoma）：导管内癌是一种冷漠的低度恶性唾液腺肿瘤，与乳腺导管非典型增生（atypical ductal hyperplasia）或初级别导管原位癌（low-grade ductal carcinoma in situ）绝顶相似。对于导管内癌的定名有着绝顶曲折的历史［47］，1983年Chen［48］将该肿瘤定名为导管内癌，后被称为“低度恶性SDC”和“低度恶性筛状囊腺癌”［49］。2017年，WHO将其再行定名为导管内癌［50］。导管内癌主要发生于腮腺，也可发生于下颌下腺、颊黏膜、腭部、腮腺内的淋趋附，一丝发生于泪腺［36，51， 52， 53， 54］。导管内癌的典型特征是管腔内和囊腔内的导管细胞肿瘤性增殖，发达为实性、筛状和乳头状，周围有一层连结的扁平的肌上皮细胞，在普通光镜下不清楚，但通过免疫组织化学染色如p63、调宁卵白或CK14易清晰，证实导管内癌的导管内原位肿瘤的性质。

导管内癌具有不单一种亚型要素，至少存在4种亚型：闰管型、顶浆分泌型（apocrine）嗜酸细胞型和羼杂型（mixed or hybrid）（图4）。此外，证据滋长口头导管内癌还可分为侵袭性和非侵袭性［55］。导管内癌的每个亚型齐有独到的分子蜕变，闰管型S-100和SOX10阳性，频繁具有NCOA4-RET交融［51，56， 57］。顶浆分泌型S-100和SOX10阴性，雄激素受体（androgen receptor，AR）阳性，含有PI3K通路突变［56， 57， 58， 59］。嗜酸细胞型导管内癌访佛于闰管型，但实体要素更多，肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒状细胞质，何况含有TRIM33-RET交融及BRAF V600E突变［60］。羼杂型导管内癌同期具有闰管型和顶浆分泌型的特征，何况频繁有TRIM27-RET交融，偶见NCOA4-RET交融。在伴有等闲侵袭性滋长包括淋趋附挪动的病例中能不雅察到肌上皮层的缺失，以及TUT1-ETV5、KIAA1217-RET或STRN-ALK交融［51，55］。现在对导管内癌的定名是否正确仍有争议，主若是因为导管内癌与SDC的关系省略情，而免疫组织化学和分子本事的向上为解答这一问题提供了匡助。2017年WHO将SDC界说为一种访佛于高等别乳腺导管癌的侵袭性上皮性恶性肿瘤，呈S-100阴性，AR阳性；而典型的导管内癌为S-100阳性的非侵袭性初级别癌［57］。因此，导管内癌和SDC被渊博觉得是不同的和孤苦的病变。争议开头于导管内癌的肌上皮层是否为肿瘤性。导管内癌周围的肌上皮层以往被觉得悲痛肿瘤性的［49］，Weinreb［54］和Rooper等［55］报谈的淋趋附内导管内癌病例中出现显耀增厚的肌上皮层（可达5.3 cm），这似乎摒除了其非肿瘤性增殖，质疑了对于导管内癌访佛于乳腺导管原位癌的假定。此外，Bishop等［61］操办标明导管内癌的肌上皮细胞和导管上皮细胞均具有相通的RET基因交融，标明肌上皮细胞是肿瘤的一部分，因此导管内癌可能是双相分化的肿瘤，可呈侵袭性滋长，而不是简直的原位肿瘤。那么，对于具有典型导管内癌形态、免疫学和分子特征，却呈侵袭性滋长，以致发生淋趋附挪动的病例，能否将其界说为导管内癌［51，57］？证据传统的组织病理学程序，将这些肿瘤定名为导管内癌似乎是不对适的。因此，Skálorá等［51］建议将导管内癌再行定名为非侵袭性或侵袭性闰管癌（intercalated duct carcinoma，noninvasive or invasive）。

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图4 闰管型和顶浆分泌型导管内癌形态学和免疫表型特质   A~C为闰管型导管内癌，A：HE染色；B：S-100免疫组化染色，肿瘤细胞胞核呈阳性；C：p63免疫组化染色，管腔和囊腔结构周围有一层连结的p63阳性的肌上皮细胞；D~F为顶浆分泌型导管内癌，D：HE染色；E：S-100免疫组化染色，呈阴性；F：p63免疫组化染色，管腔和囊腔结构周围的p63阳性的肌上皮细胞

2. PAC和唾液腺筛状腺癌：PAC是一种恶性上皮性肿瘤，以前被称为多形性低度恶性腺癌（polymorphous low-grade adenocarcinoma）。主要见于小唾液腺，最常见的是腭部，其次包括舌根、颊黏膜、口底、唇等部位［62， 63， 64］。女性较男性多见，呈浸润性滋长。PAC的组织学特质是细胞学上的一致性、形态和（或）结构的各样性［65］（图5A，B）。PAC由单一类型的肿瘤细胞组成，染色质认知，核仁不清楚，访佛于甲状腺乳头状癌的细胞核。肿瘤细胞陈设成多种结构，如列兵样、小管状、小梁状、网状、微囊状、乳头状、筛状及实性细胞巢等。唾液腺筛状腺癌（cribriform adenocarcinoma of salivary glands，CASG）是PAC的筛状亚型，由Michal等［66］于1999年头次报谈，并将其定名为舌筛状腺癌（cribriform adenocarcinoma of the tongue）。后有操办标明，筛状腺癌自然最常见于舌根，但也可累及腭部、颊黏膜、唇、扁桃体、鼻窦，很少累及大唾液腺，因此建议将舌筛状腺癌改名为CASG［63， 64，67， 68］。CASG与PAC在组织学、免疫表型和分子水平上有一定的相似性。组织学上，CASG也由一种类型的细胞组成，胞核透明。但与浸润性滋长的PAC不同的是，CASG倾向于由纤维断绝分隔的分叶状滋长，由相对一致的实性、微囊和（或）筛状结构组成。还可不雅察到周围栅栏状陈设的细胞、裂隙、出血灶、乳头状和肾小球样结构。CASG的免疫表型与PAC无清楚区别。操办标明突出70%的PAC存在PRKD1热门突变［63，69］。与PAC不同，突出70%的CASG存在PRKD1、PRKD2或PRKD3基因交融，并在小部分（13%~20%）CASG病例中检测到PRKD1 E710D热门突变［63，68］。PRKD1 E710D热门突变和PRKD1/2/3基因重排有较强的特异性，有助于PAC与其他唾液腺肿瘤的鉴别会诊，如腺样囊性癌和小管状腺瘤（canalicular adenoma）［68，70］。

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图5 多形性腺癌的HE染色（红色箭头示囊性结构；黄色箭头示乳头囊性结构；玄色箭头示溪流样结构；白色箭头示管状结构）  A：多形性腺癌在组织学上发达为细胞形态的一致性和组织结构的各样性；B：多形性腺癌无包膜，呈浸润性滋长

但是，CASG是区别于PAC的另一种疾病如故PAC的变异型仍存在争议。现在PAC被界说为组织学和分子蜕变上具有异质性的一组疾病［68］。面前对PRKD基因蜕变与预后之间的关系了解有限，PRKD1 E710D热门突变可能与PAC较好的预后和无挪动生计联系，而PRKD1/2/3交融的CASG在临床上似乎更具侵袭性。CASG频繁位于舌根部，有较高的淋趋附挪动风险，可能需要突出的治愈，如颈淋巴清扫［63］。

3. 黏液腺癌和导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）：黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma）是一种原发性唾液腺癌，频繁发生于口腔小唾液腺，组织学特征为清楚的细胞内和（或）细胞外黏液（图6），穷乏其他唾液腺癌的会诊特征。黏液腺癌有多种亚型，包括乳头状、印戒样、胶样和羼杂型。Rooper等［71］操办标明，岂论哪种类型的黏液腺癌，均可发生AKT1 E17K基因突变。在IPMN中也有一样的基因突变［71］。IPMN是一种新定名的疾病，访佛于胰腺导管黏液性病变（pancreatic duct mucinous lesions）［72］，组织学特质为导管上皮增殖且伴有黏液要素。现在其在唾液腺肿瘤中的分类尚省略情，Nakaguro等［73］操办标明，IPMN可能不同于乳头状唾液腺瘤（sialadenoma papilliferum），前者含有AKT1 E17K突变，后者含有BRAF V600E突变。但是，IPMN是孤苦于黏液腺癌的可能与导管乳头状瘤（ductal papilloma）联系疾病，如故黏液腺癌的先行者病变，抑或是黏液腺癌的导管内变异型，现在尚不了了。

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图6 黏液腺癌的不同染色服从   A：HE染色，细胞外黏液显耀；B：PAS染色，细胞外黏液阳性；C：阿尔辛蓝染色，细胞外黏液阳性；D：黏液卡红染色，细胞外黏液呈阳性

4. 嗜酸细胞癌：对于嗜酸细胞癌（oncocytic carcinoma）是否存在，现在还莫得终了共鸣。昔时觉得，透彻由嗜酸细胞组成的癌常被会诊为嗜酸细胞癌。但分子操办标明，好多这么的肿瘤其实是其他唾液腺癌的嗜酸细胞变异型［74， 75， 76］。因此，嗜酸细胞癌莫得被列为一个孤苦的疾病，而是被归类为还是存在的其他类别［65］。

丝袜xxx三、其他变化2022年第5版WHO《头颈部肿瘤病理学和遗传学分类》中在唾液腺肿瘤章节中删去了不单发生于或不主要发生于唾液腺的肿瘤、病变，举例血管瘤、脂肪瘤、结节性筋膜炎和淋巴造血系统肿瘤，并将其列入其他相应章节进行商榷。

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